Veri Sorumlusuna Başvuru Formu

1
QBMED SAĞLIK HĠZMETLERİ ANONİM ŞİRKETİ VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

  1. Genel Açıklamalar

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) ilgili kişi olarak tanımlanan kiĢisel
veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”) KVKK’nın 11. maddesi uyarınca kiĢisel verilerinin işlenmesine
ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıĢtır.

Başvuru formu, QBMED SAĞLIK HĠZMETLERİ ANONİM ŞİRKETİ ile olan ilişkinizi tespit ederek,
varsa, QBMED SAĞLIK HİZMETLERİ ANONİM ŞİRKETİ tarafından işlenen kişisel verilerinizin eksiksiz
olarak belirlenerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için
hazırlanmıştır. Kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması ve hukuka aykırı veri
aktarımının önlenmesi amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için QBMED SAĞLIK HİZMETLERİ
ANONİM ŞİRKETİ tarafından ek bilgiler istenebilir. Başvuru Sahibi tarafından belirtilen
bilgilerin doğru ve/veya güncel olmaması ya da taleplerin yetkisiz olması halinde, bu hususa
ilişkin sorumluluk Başvuru Sahibi’nindir.

Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 7. maddesi uyarınca Başvuru
Sahibi’nin başvurusuna yazılı olarak cevap verilecekse, on sayfaya kadar ücret alınmaz. On
sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 Türk Lirası iĢlem ücreti alınabilir. Başvuruya cevabın CD,
flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde kayıt ortamının maliyeti kadar ücret talep
edilebilir.

  1. KVKK’nın 11. Maddesi Çerçevesinde BaĢvuru Hakkının Kapsamı

Başvuru Sahibi QBMED SAĞLIK HİZMETLERİ ANONİM ŞİRKETİ’a başvurarak aşağıda yer alan konularda
talepte bulunabilir:
1) Kişisel verilerinin işlenip işlenmediğini öğrenme,
2) Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
3) Kişisel verilerinin işlenme amacı ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
4) Kişisel verilerinin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenme,
5) Kişisel verilerinin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve
bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
6) KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen,
işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerinin silinmesini, yok
edilmesini veya anonim hale getirilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerinin
aktarıldığı üçüncü kiĢilere bildirilmesini isteme,
7) İşlenen verilerinin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle
aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,

8) Kişisel verilerinin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın
giderilmesini talep etme.

  1. BaĢvuru Yöntemi

KVKK’nın 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca; bu haklara ilişkin olarak yapılacak
başvuruların yazılı ve imzalı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”)
tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede yazılı olarak yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
• Başvuru Sahibinin şahsen elden başvurusu ile,
• Noter vasıtasıyla,
• Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza, mobil imza ile veya
• Başvuru Sahibinin tarafımıza daha önce bildirdiği ve sistemimizde kayıtlı bulunan
elektronik posta adresinden göndereceği e-mail ile tarafımıza iletilebilecektir.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru
kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

BaĢvuru Yöntemi

Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tespit edici belge ile başvurması)
Noter vasıtasıyla tebligat

“Güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla
Mobil İmza ya da E-posta İle Başvuru [İlgili kişi tarafından veri sorumlusuna
daha önce bildirilen ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini
kullanmak suretiyle]

BaĢvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi”
yazılacaktır.
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi”

BaĢvurunun Yapılacağı Adres
KÜÇÜKBAKKALKÖY MAH IŞIKLAR CAD NO:37/E
ATAŞEHİR

KÜÇÜKBAKKALKÖY MAH IŞIKLAR CAD NO:37/E
ATAŞEHİR


info@qbmed.com.tr

2

QBMED SAĞLIK HĠZMETLERİ ANONİM ŞİRKETİ Başvuru Sahibi tarafından e-mail yolu ile
yapılacak başvurularda Başvuru Sahibinin kimliğini doğrulamak için ek bilgiler talep edebilecek,
gerekli önlemleri alabilecektir.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVKK’nın 13. maddesinin ikinci fıkrası gereğince,
talebin niteliğine göre talebinizin tebliği veya ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yazılı
veya elektronik ortamda cevap verilecektir.

  1. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz
    A. Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri Ad
    Soyad
    Tc Kimlik No / Pasaport No (yabancı ise) Telefon
    E Posta

İkamet veya İşyeri Adresi

B. Lütfen QBMED SAĞLIK HİZMETLERİ ANONİM ŞİRKETİ ile olan ilişkinizi belirtiniz.
(Ziyaretçi, Müşteri, İş ortağı çalışan, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı,
hissedar gibi)

WhatsApp chat